(parcial) La Plata, (fechado digitalmente en sistema LEX100 PJN). Y VISTOS: este expte. FLP N° 2570/2024/CA3, caratulado: “RAMIREZ, Carlos Eduardo c/ Obra Social YPF y Otro s/ Amparo ley 16.986”, proveniente del Juzgado Federal Nº4 de esta Ciudad; Y CONSIDERANDO:
I. Antecedentes. 1. La parte actora accionó contra su prestador de medicina prepaga con motivo de los aumentos que sufrió en la cuota del servicio a raíz de lo dispuesto en el decreto de necesidad y urgencia 70/23. Detalló su afiliación, la importancia de la continuidad del servicio para atender sus afecciones e indicó que los fuertes incrementos que sufrió en la cuota durante el último tiempo son muy difíciles o imposibles de afrontar, lo que atenta contra la continuidad de la cobertura necesaria para el cuidado de su salud. 2. En su demanda, también, solicitó el dictado de una medida cautelar que ordene a la accionada a readecuar las cuotas correspondientes a su plan, dejando sin efecto el aumento realizado en aplicación del DNU 70/23, en los términos que indicó en su presentación. 3. Se le dio intervención a la parte demandada quien ofreció sus razones para obrar en el sentido que lo hizo. 4. Este Tribunal intervino anteriormente en esta causa y dispuso el otorgamiento de una medida cautelar contra los incrementos de las cuotas de las empresas de medicina prepaga. Esa decisión no se adoptó exclusivamente en este expediente sino que también fue acogida en otros supuestos análogos en los que se acreditaron los requisitos a tales fines bajo las circunstancias que se expresaron en los autos “Chaves, Juan Carlos” (FLP 413/2024, Sala III, resolución del 8 de abril de 2024). Las restantes Salas de esta Cámara, por su parte, también emitieron pronunciamientos en el mismo sentido. Aquellas decisiones ordenaron limitar los aumentos ya dispuestos –derivados del DNU 70/23- al porcentaje arrojado por el Índice de Precios al Consumidor (IPC) o al Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, según corresponda en cada caso, por los meses requeridos y, en lo sucesivo de forma acumulativa respecto del último valor de cuota siguiendo el último dato mensual del IPC, todo ello hasta tanto se dicte sentencia definitiva. … II. La decisión recurrida y los agravios. 1. El juez de grado rechazó la acción, reguló los honorarios de los profesionales actuantes e impuso las costas en el orden causado. Para resolver en tal sentido, en sustancia y a cuyos argumentos corresponde remitir brevitatis causae, sostuvo que la decisión adoptada en la causa “Superintendencia de Servicios de Salud c/ OSDE y Otro s/ Amparo” –Expte. CCF 9610/2024– por el Juzgado Civil y Comercial Federal N° 3 de la Ciudad de Buenos Aires en donde las empresas de medicina prepaga acordaron, entre diversas cuestiones, la devolución de las sumas cobradas en exceso por sobre el Índice de Precios al Consumidor, la reincorporación de afiliados que hubieran sido dados de baja por falta de pago por los incrementos cuestionados y se encomendó a la Superintendencia de Seguros de Salud el seguimiento control y ejecución del presente acuerdo en el marco de sus atribuciones legales y reglamentarias”, resulta determinante respecto al caso de autos. Asimismo, que en el referido acuerdo se instrumentó un mecanismo de devolución de sumas abonadas por encima del IPC –a través del Acta de Implementación- y que dichas decisiones fueron homologadas. De tal modo, basado en esos elementos que involucran el accionar de la aquí demandada, definió el rechazo de la acción.
2. Contra esa decisión, la parte actora dedujo recurso de apelación que, oportunamente, fue concedido. En sustancial síntesis, sus agravios se ciñen en sostener que su pretensión mantiene virtualidad y requerir el dictado de una sentencia que admita su acción. ….
III. Consideración de los agravios. 1. Preliminar. …. 2. Las empresas de medicina prepaga. 2.1. Antecedentes. La importancia del tema a decidir –y sus particularidades- justifica efectuar una breve reseña histórica de la gestación de lo que, actualmente, se conoce, como empresas de medicina prepaga. 2.1.1. Las primeras formas de organización comunitaria no estatal en materia de salud comenzaron a desarrollarse en el siglo XIX en el país y se las denominaron como “mutuales” o “mutualidades”. Se trataba de entes que se conformaron por grupos sociales afines -en particular por la nacionalidad de origen- impulsados por la necesidad de satisfacer las demandas de atención médica de grupos de población de escasos recursos. La asociación se efectuaba voluntariamente mediante el pago de una cuota mensual, que con el transcurso del tiempo fueron extendiéndose para aceptar otros grupos poblacionales. Los sanatorios de carácter privado, frente a la capacidad ociosa que existía en sus instalaciones, incorporaron los “prepagos sanatoriales”. Fue, de esa forma, que nació la “Policlínica Privada” –en 1955- con el objetivo de explotar un sistema asistencial comercialmente, desarrollando un producto cerrado y centralizado (brindaba toda la cobertura dentro de un único edificio). Más adelante, en la década del sesenta, surge el Sanatorio Metropolitano con un sistema también cerrado y centralizado en el cual se atendían únicamente los abonados al plan del Sanatorio. Durante el mismo período también emerge Asistencia Médica Social Argentina (AMSA) que produjo un notable cambio dado que implementó un sistema cerrado descentralizado, instrumentado mediante una cartilla de profesionales -que atendía en sus consultorios particulares- y de estudios diagnósticos o internación en distintos centros. En esa década, a su vez, se crea el Centro Médico Sur (CEMES) que operaba con idéntico sistema que AMSA pero que fue la primera empresa en brindar cobertura en todo el país. Inicialmente los planes de afiliación cubrían principalmente la internación, pero el mercado -como efecto de la competencia- obligó a incorporar más y mejores coberturas, disminuyendo las exclusiones y tiempos de espera (carencias). El ingreso se limitaba a la voluntad del ingresante y a la aceptación por parte de los directivos. Durante la década del ochenta -a raíz de la disminución del salario de los trabajadores en términos relativos y el incremento continuo de los costos prestacionales- se expandió la creación de las llamadas “prepagas”. Entre 1961 y 1980 ingresan al sector 60 entidades, brindando cobertura a una importante cantidad de población, ya sea por asociación directa o a través de una obra social. Entre 1981 y 1990, ingresan al sistema, 57 nuevas entidades. Durante la década de los noventa se producirán importantes transformaciones en las empresas –a través de fusiones y absorciones- pero, fundamentalmente, con el ingreso de firmas extranjeras que ingresan a competir en el mercado (Tobar, Federico, “Breve historia de la prestación del servicio de salud en Argentina”, Buenos Aires, Isalud). 2.1.2. El crecimiento de este sector ha sido sostenido y hoy representa una importante porción de la prestación de salud en nuestro país. En tal sentido, los últimos datos que emergen de un estudio oficial, fechados en agosto de 2020, arrojan que en el Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga (RNEMP) figuran inscriptas 674 Entidades de Medicina Prepaga (283 Sociedades Comerciales; 220 Mutuales, 87 Obras Sociales con planes de adhesión o superadores y 40 Asociaciones Civiles; 27 Cooperativas; 5 Fundaciones; 1 entidad unipersonal y 11 “Otros” - Fed. Médicas, Colegios Profesionales, Sindicatos o Fideicomisos-) que brindan prestaciones médico asistenciales a seis millones setecientos noventa y seis mil seiscientos noventa (6.796.690) afiliados (contabilizados a mayo de 2022); siendo que el 40% de ellos son de adhesión directa, mientras que el otro 60% provienen de la derivación de aportes vía planes corporativos o desregulación de obras sociales ……
2.2. La regulación jurídica de la actividad. El régimen general básico del sistema de salud en el país se encuentra previsto por dos leyes de fines de la década del ochenta: la ley 23.660, por un lado, vinculada con la organización del sector de la seguridad social, el que queda obligado a otorgar determinadas prestaciones que se prevean legal o reglamentariamente; por otra parte, la ley 23.661 referida a la creación del Sistema Nacional de Salud, que tiene como propósito articular y coordinar los servicios de salud de las obras sociales, establecimientos públicos y prestadores privados, en el marco de un “sistema de cobertura universal, estructura pluralista y participativa y administración descentralizada” … La necesidad de dar un marco legal al sector llevó a que el Congreso de la Nación, en 1996, sancionara la ley 24.754 que dispuso que las empresas o entidades de medicina prepaga debían cubrir -como mínimo- en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas "prestaciones obligatorias" que las obras sociales. Previo a ello, cabe resaltar, se sancionó la Ley de Defensa del Consumidor 24.240 de 1993 que brindó un encuadre normativo a la relación entre los usuarios y/o consumidores con los prestadores de bienes y/o servicios, lo que incluye -obviamente- el vínculo entre las Empresas de Medicina Prepaga y sus afiliados. Dichos derechos, un año más tarde, serían consagrados en el artículo 42 de la Constitución Nacional. Sin embargo, las empresas de medicina prepaga carecieron de una regulación integral hasta el 2011, cuando el Congreso de la Nación sancionó la ley 26.882. Dicha norma tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661, incluyendo a toda figura jurídica cuyo objeto total o parcial consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas de pagos de adhesión (art. 1º). La referida ley, en lo que aquí interesa, disponía que la Autoridad de Aplicación (SSS) era quien se encontraba autorizada a revisar los valores de las cuotas y las modificaciones que propusieren las empresas de medicina prepaga (art. 5 inc. g.). Asimismo, era quien fiscalizaba y garantizaba la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales; autorizando el aumento de las cuotas fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos (art. 17). Dichas cláusulas legales fueron alteradas por el decreto 70/2023. Concretamente, dicha norma derogó el inc. g del art. 5 y modificó el citado art. 17 eliminando la primera parte de este. De ese modo, con fundamento en la necesidad de “aumentar la competitividad del sistema, se deben liberar las restricciones de precios al sistema de medicina prepaga” como consignó el Poder Ejecutivo en los considerandos del decreto 70/2023, se alteró un marco normativo que regía hacía doce años en el país y se generalizó la incertidumbre en torno al rol estatal en el control de los servicios de medicina prepaga. A raíz de los cambios normativos, las empresas aumentaron fuertemente sus precios y se provocó una extendida judicialización a lo largo del país por parte de los usuarios, pero también, el propio Estado Nacional, a través de la Superintendencia de Seguros de Salud, acudió a los tribunales frente a lo que consideró una conducta abusiva e ilícita de las prestadoras.
3. El derecho a la salud en el sistema de la medicina prepaga en la jurisprudencia. Este Tribunal en numerosos precedentes ha destacado el marco constitucional del derecho a la salud según la jurisprudencia de la Corte Suprema y el derecho internacional de los derechos humanos. …. …….. Ahora, en este estadio procesal, corresponde emitir un juicio sobre el fondo de la cuestión a la luz de la postulación de la accionante. En tal sentido, debe descartarse que la cuestión analizada haya perdido virtualidad ni se haya tornado abstracta. Ello es así, en tanto, la parte actora justificó suficientemente el interés en obtener un pronunciamiento y la esencia del planteo mantiene actualidad, circunstancias que justifican una respuesta jurisdiccional. A ello cabe añadir que el asunto traído constituye un supuesto que podría reiterarse y ello exige un pronunciamiento que oriente decisiones futuras….. el objeto discutido en esta causa, en concreto, compromete derechos de jerarquía constitucional: la salud, la vida, como también, la protección de las personas usuarias y consumidoras. Asimismo, con idéntico rango, el derecho a asegurar una tutela judicial efectiva a aquellas personas que concurran a los tribunales en defensa de aquellos ……….. De tal modo, el accionar de la empresa no puede considerarse razonable a punto tal que, el propio Poder Ejecutivo emisor de la norma derogatoria en que aquélla basa su actuación, ha rechazado la validez de los incrementos, según se dirá en lo que sigue. …. Sobre el accionar del Poder Ejecutivo. Si bien en la causa de autos la pretensión se encuentra dirigida hacia el prestador de medicina prepaga no puede dejar de examinarse, por la necesidad de una evaluación integral del asunto, la conducta del Poder Ejecutivo Nacional. El análisis, como es conocido en una extensa jurisprudencia, no recae sobre el acierto o error de decisiones que incumben a áreas de la política. Lo que le corresponde al Poder Judicial es “controlar la razonabilidad y constitucionalidad de tales medidas, máxime cuando éstas se traducen en normas sujetas a bruscos y veloces cambios, sin que resulte posible encontrar una respuesta apropiada y oportuna sobre la cual basar alguna certeza jurídica” (“Fallos”: 326:417).
En ese contexto, el Poder Ejecutivo Nacional efectuó severos cambios en la regulación de la medicina prepaga, en particular, respecto del rol de la autoridad de aplicación en el control de los precios (y su razonabilidad) respecto a la prestación del servicio. A raíz de esos cambios normativos, las empresas aumentaron el precio de su prestación, se generalizó la incertidumbre en torno al rol estatal en el control de los servicios de medicina prepaga y se extendió la judicialización de este asunto a lo largo del país. 4.2.2.1. # Frente a ese cuadro, el Poder Ejecutivo actuó del siguiente modo: (i) A través de la Secretaría de Industria y Comercio, ordenó mediante la Resolución RESOL-2024-1-APNSIYC#MEC del 17/4/2024, a un grupo de empresas de medicina prepaga -en los términos del art 44 de la ley de defensa de la competencia (ley 27.442)- que a partir del dictado de esa medida de tutela anticipada “(i) los valores de las cuotas de los planes de salud médico-asistenciales a ser cobradas no podrán superar al siguiente cálculo: Cuota del plan de salud medico asistencial de diciembre de 2023 multiplicado por (1 + la variación porcentual entre el Índice de Precios al Consumidor nivel general con cobertura nacional elaborado por el INDEC vigente al momento de la facturación correspondiente, y el mismo Índice correspondiente a diciembre de 2023), (ii) en el caso de clientes dados de alta luego de diciembre de 2023, el ajuste se deberá realizar teniendo como base un plan similar al contratado, (iii) cesar con cualquier tipo de intercambio de información, ya sea en el marco de las reuniones de la CONFEDERACIÓN UNIÓN ARGENTINA DE SALUD - UAS- o cualquier otro, que implique precios, servicios a proveer, costos y cualquier otra información comercial”. Disponiendo, además que la medida se extenderá́ por el término de SEIS (6) meses desde su notificación”. (ii) Días más tarde, por Resolución RESOL-2024- 13-APN-SIYC#MEC del 24/4/2024, ese mismo órgano aclaró que el valor de la cuota que los denunciados deberán tener como referencia a los efectos de dar cumplimiento al art. 1° de la Resolución N° 1/24 de la SECRETARÍA DE INDUSTRIA Y COMERCIO, es aquel correspondiente al mes de diciembre de 2023 y que podrán aplicar -en la cuota a facturarse en forma inmediatamente posterior al dictado de la referida resolución, y mientras dure la vigencia de la medida de tutela anticipada que esta dispone- un reajuste que no podrá superar la variación acumulada entre el valor del Índice de Precios al Consumidor (IPC) nivel general con cobertura nacional elaborado por el INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA Y CENSOS (INDEC), organismo desconcentrado en el ámbito del MINISTERIO DE ECONOMÍA, vigente al día 1 de diciembre de 2023, y el último valor que se encuentre disponible para el mismo índice. (iii) En forma concomitante, el 17/4/24, la Superintendencia de Seguros de Salud acudió a los tribunales federales para cuestionar el aumento en los servicios de la medicina prepaga. En dicha causa, cuyo trámite se realizó ante el Juzgado Civil y Comercial Federal n° 3 de la Ciudad de Buenos Aires, en el marco de los autos “Superintendencia de Seguros de Salud c/ OSDE y otros s/ Amparo” (CCF 9610/20224) se arribó a acuerdo celebrado con las empresas demandadas. Del convenio referido surge que se dispuso la devolución de las sumas cobradas en exceso por encima del Índice de Precios al Consumidor (IPC) por los meses allí indicados, se estableció un mecanismo de reintegro de dichos montos y el interés aplicable (cláusula primera), la re-afiliación de usuarios que hubieran sido dados de baja por falta de pago (cláusula segunda) y, finalmente, extinguir dicho proceso por transacción en los términos del art. 308 del CPCCN y con los efectos del art. 1642 del CCCN (cláusula séptima). El acuerdo, previa vista al fiscal federal de ese fuero, fue homologado por el referido juzgado.
(iv) ………La reseña efectuada exhibe, un accionar mudable del Poder Ejecutivo respecto a la regulación de la medicina prepaga. Pero resultó claro que él mismo se opuso a los incrementos que habían nacido del decreto de necesidad y urgencia que dictó. Esta circunstancia es singularmente relevante y refuerza la conclusión alcanzada respecto de la irrazonabilidad de los aumentos. Y si bien, dentro de su esfera y en la medida jurídicamente posible, puede establecer la modalidad que considere pertinente, la actividad de las empresas de medicina prepaga está sujeta al control estatal pues ellas inciden no sólo en asuntos comerciales, sino que se vincula a cuestiones de salud pública. ………. Esos extremos justifican acoger la acción planteada y ordenar a la demandada que, en lo sucesivo, proceda conforme a las normas precitadas en el marco de la relación contractual que une a ambas partes. Esta conclusión supone la resolución final del objeto del litigio que ha quedado agotado con la declaración de invalidez de la conducta de la demandada.
7. Las costas.…. . V. Por tanto, en atención a los argumentos previamente expuestos, SE RESUELVE: hacer lugar al recurso de apelación, revocar la decisión motivo de agravio y admitir la acción de la parte actora. Costas de ambas instancias a la vencida (art. 68 CPCCN). Regístrese, notifíquese y devuélvase por conducto del Sistema Lex100, con comunicación a través de DEO al juzgado interviniente. CARLOS A. VALLEFIN-Juez ROBERTO A. LEMOS ARIAS Juez NOTA: Se deja constancia de que el doctor Roberto Agustín Lemos Arias suscribe la presente en virtud del estado de vacancia de dos vocalías de esta Sala Tercera y de lo prescripto por la Acordada 1/2024 de la Cámara Federal de Apelaciones de La Plata. MATÍAS ALEJO GODOY SECRETARIO FEDERAL ///